矯正一定要把牙齒往內收嗎？這個案例，我反而把門牙往外推

作者：梁祐銘

「醫師，矯正完嘴巴會不會變凹？」

「醫師，我現在是不是嘴凸？牙齒會不會太往外飛？」

這兩個問題，應該是我在門診聽過最多次的。還沒矯正、前來諮詢的朋友會問；矯正到一半、對狀況不放心而來尋求第二意見的，也會問。

尤其是後者。他們照鏡子，覺得自己的嘴唇好像扁掉了、笑起來有點僵，說不上來哪裡不對。

臨床上我們很常看到這種狀況：門牙被收得太後面、太內傾，嘴唇因此失去了支撐。這篇文章想用一個案例，說明我怎麼看「門牙該放在哪裡」——而這個案例，我做的事情正好跟「往內收」相反。

牙齒的三個工作

大家想到牙齒，第一個想到的是「整不整齊」。但在矯正醫師眼裡，牙齒對臉還有三個更重要的工作。

第一，門牙撐住嘴唇。 嘴唇本身是軟的，它的形狀是被後面的牙齒和骨頭撐出來的。可以把嘴唇想成帳篷的布，門牙是撐住布的支柱。把支柱往後退一點布就跟著塌一點；如果退太多，整個帳篷就垮了。

第二，犬齒和小臼齒撐住嘴角。 嘴角外側有一個小小的結節，解剖學上叫做 modiolus（口角軸），用手指從嘴角外側按下去可以摸到一個硬硬的點。臉上七、八條表情肌——負責微笑、閉唇、咀嚼的肌肉——全部在這裡交會。它就像嘴角的支點：笑的時候，肌肉是繞著這個支點把嘴角往上帶的。

而這個支點，是被犬齒到小臼齒這一段的牙齒和齒槽骨撐住的。如果矯正把弓形收窄、把犬齒和小臼齒往內帶，支點就往內塌；肌肉拉動嘴角時沒有穩定的支點，結果就是笑起來嘴角要特別用力往旁邊拉、要笑得很開才露得出牙——那種「撐出來」的笑。

第三，門牙給下顎一個放鬆的位置。 上下門牙的關係，會決定下顎閉起來的時候「停」在哪裡。如果上下牙齒之間有咬合干擾，也就是說某幾顆牙在閉口的時候提早碰到，使得下顎被迫閃開，會使得下顎被推到歪的位置，久了臉就跟著不對稱，周圍的肌肉也一直處在緊繃的狀態。

這三件事顧好了，臉部的肌肉才會「知道」該怎麼放鬆、該怎麼笑。反過來說，如果牙齒被收到讓嘴唇和嘴角失去支撐，臉頰周圍的肌肉會不知道該怎麼用力——或是要笑得很開，才能勉強露出上排牙齒。那樣的笑，看起來就是用力的。

她的問題：門牙對切、下顎歪一邊、嘴角用力

這位女生來的時候，主要的困擾是牙齒不整齊。

但從臨床檢查上，我看到的是整體的動態表現，而不只是不整齊：

• 上下門牙幾乎是「對切」的——上門牙沒有正常蓋在下門牙前面，而是刀鋒對刀鋒。整體的咬合關係偏向第三類（Class III，白話說就是下排牙齒相對於上排偏前）。
• 上排前牙擁擠，一邊的側門牙被擠到內側、犬齒被擠到外側偏高。下排前牙也擠。
• 閉口的時候，下顎稍微偏向一側，下唇比上唇突出、往外翻。
• 笑的時候，臉頰的肌肉看得出來一直在用力，嘴角需要特別往旁邊拉開，才笑得出來——這就是嘴角支點沒有被撐好的樣子。

像這樣的「下顎歪」，有兩個成分：一部分是「功能性偏移」（functional shift），意思是咬合干擾把下顎「推」到歪的位置，如果把咬合干擾去除，下顎就可以回到它該有的張閉口路徑；而另一部分是「骨性不對稱」（skeletal asymmetry），是骨頭本身左右不一樣，單靠矯正沒有辦法改變骨頭形狀。

治療計畫與取捨

有些醫師看到這樣的擁擠，可能會選擇「拔牙」，好把前牙往內收、不讓牙齒再往外跑。但這位患者的嘴唇本來就不算突，下顎又已經偏向一側，如果再把門牙往內收：嘴唇會更沒有支撐、放鬆的時候嘴角更容易往下墜而且笑起來會更看不到牙齒。

所以我的計畫是反過來的：

1. 不拔牙，把擁擠的空間用排列和弓形調整來解決，並且保住犬齒和小臼齒對嘴角的支撐。
2. 把上顎門牙往外推一點，讓上門牙重新蓋在下門牙前面，建立正常的覆蓋。
3. 去除咬合干擾，讓肌肉重新找到放鬆的位置、讓被推歪的下顎回到它該有的位置。

像這樣的治療，從黏上固定式矯正器到結束，大約一年半的時間。

要誠實說的是：純矯正處理的是功能性偏移的那一部分。骨性不對稱的部分還在，只是當下顎回到放鬆的位置之後，臉看起來平衡很多、當肌肉放鬆了之後，甚至連眼睛的對稱性都有稍微改善。

治療前後

笑容

治療前的笑，上排牙齒露得不完整、笑容偏向一邊，嘴角看起來像是被硬拉開的。治療後，笑容左右對稱、上排牙齒完整露出，嘴角是被自然帶上去的。

放鬆閉唇

這組是我最想讓大家看的。治療前下顎偏向一側、下唇外翻、比上唇突出。治療後下顎回到中間，嘴唇能自然閉合，上唇有了支撐、唇形飽滿——而她什麼都沒做，只是放鬆。

上面的動畫是同一個角度的治療前後交替播放，可以看到下顎從偏向一側回到中間、唇形跟著改變。

口內

治療前上下門牙對切、前牙擁擠、中線沒對上；治療後整齊、中線對齊、上門牙正常蓋住下門牙，兩側犬齒關係回到第一類（Class I，正常的咬合關係）。

側面

治療前下唇在上唇前方，側面偏凹；治療後上下唇關係反過來，輪廓更平衡。甚至 X 光片上可以看到上門牙更往外出去，治療前上門牙角度 U1-SN 107°，治療後 U1-SN 113°。

治療後期，她問了那個問題

跟很多患者一樣，她一開始的期待是「把牙齒排整齊」。而跟很多患者一樣，到了治療後期，她問：「醫師，門牙可不可以再往後收一點？」

這個問題我不會直接答應，也不會直接拒絕。幾乎每個病人每一次來就診，我都會跟病人聊聊天，因為我其實是在做動態分析——不是只看牙齒排得直不直，而是看她「用」的時候是什麼樣子：

• 笑的時候，嘴唇提起的幅度夠不夠、露出的牙齒是不是剛好、嘴角是自然帶起來的還是硬拉的。
• 說話的時候，嘴唇是否是安定的，還是會有過多的往上翻的動作。
• 放輕鬆的時候，嘴唇的張力正不正常、能不能自然閉合，還是需要用力抿。
• 呼吸道的狀況，門牙和下顎的位置會不會影響到舌頭和呼吸的空間。
• 身體姿態，頭頸的姿勢有沒有因為咬合的關係在代償。我的觀察是，有些時候會因為咬合偏的關係而使得身體姿態不一樣，但是整個身體的姿勢其實跟骨盆和髖部更有關係，如果有需要，我會建議合併復健物理治療一起訓練，會比較完整。

這幾項看下來，如果門牙再往後收會讓嘴唇失去支撐、讓下顎又回到緊繃的位置，那我會跟患者說明為什麼不建議。牙齒不是排得越後面越好，是要放在那個盡可能讓所有東西都放鬆可以好好作用的位置。

梁醫師怎麼想

我不是反對把牙齒往內收。很多案例確實需要收，收了之後臉部的比例才會對。

我不贊成的是「反射性地收」——有時候是患者本身這麼希望，有時候是患者因為旁人的眼光、被說嘴凸，醫師就不得不拔牙、不得不拼命把牙齒往後收。

牙齒的位置不只是美觀選項而已：門牙是嘴唇的支柱、是下顎的定位點；犬齒和小臼齒是嘴角的支點。收多了、收窄了，嘴唇塌、嘴角沒支點、肌肉緊，反而可能使得笑容更顯僵硬。但矯正不就是要讓笑容變好看嗎？

所以矯正的重點，不只是把齒列排整齊，而是讓嘴唇和嘴角有支撐、讓下顎有良好的位置、讓肌肉找到放鬆和諧的狀態。這樣笑起來的笑容，才是自然的。

本站所有案例分享都經患者或監護人同意授權分享。每個人的牙齒、骨骼與臉部條件不同，同樣的角度，同樣的排列、在不同人的臉上可能完全不同，矯正這件事情，既是科學也是藝術，實際治療方式請由醫師當面評估。