矯正生活須知

矯正會造成牙周病嗎？Part III：拔掉或缺了的大臼齒，要關空間還是做植牙？

作者：梁祐銘

臨床上常常會遇到缺牙的情況，最常缺的就是第一大臼齒了。

「我的大臼齒很早就拔掉了，醫師說可以用矯正把後面的牙拉過來，這樣就不用植牙。真的可以嗎？會不會把牙周弄壞？」

像這種大臼齒的缺失，多半是來自於小時候的清潔不佳。第一大臼齒在六歲的時候就長出來了，如果一開始沒有清潔乾淨，常常就會開始蛀牙，然後開啟一連串補牙、再蛀牙、再補牙的循環。

除了第一大臼齒之外，第二大臼齒也常常看到很多補牙。這種情況多半是小時候爸媽都很努力幫忙照顧，牙齒照顧得很好；等到上了國中，就開始放手讓小朋友自己照顧牙齒。上國中的時候差不多是 12 歲，也就是第二大臼齒萌發的時候，這時候如果小朋友沒有自己清潔乾淨，常常就開始蛀牙。

還有另一種問題來自家長：「孩子的乳牙一直不掉，照了 X 光才發現下面根本沒有恆牙。這個位置以後要怎麼辦？」

這兩個問題其實是同一件事：缺牙的位置，是要讓旁邊的牙移過去把空間關起來，還是把空間留著，之後做植牙或假牙。

這一篇，梁醫師一樣先把相關的研究整理在下面，最後再說說我自己怎麼想。

動的其實是牙根

當我們說「把後面的牙拉過去」，聽起來好像是把牙冠往前拉。但缺牙一段時間之後，後面的牙通常已經往空的地方倒過去了。要把空間關起來、又要讓牙齒站直，牙冠其實不用走多遠，真正要走一大段路的是牙根。

研究怎麼說｜牙根走得比牙冠遠

2015 年 Kim 的病人，牙冠平均往前走了 4.97 mm，牙根平均走了 8.64 mm，大約是牙冠的 2.8 倍。

2019 年 Baik 的病人，第二大臼齒的牙冠往前 6.3 mm、牙根 7.2 mm；跟在後面的智齒，牙冠往前 5.0 mm、牙根 7.4 mm。

這件事為什麼重要？因為缺牙的地方，骨頭會開始萎縮。而牙根要走過去的那條路，剛好是缺牙之後縮得最多的地方。

圖一：上圖，缺牙區前後的小臼齒和第二大臼齒都往缺牙的位置傾倒，中間有一個很深的 U 形骨頭缺損，大約到牙根一半；大臼齒要站到虛線的位置，牙冠只往前一點，兩根牙根要往前走一大段。下圖，從斷面看缺牙久了的牙脊，虛線是原本的寬度，現在越靠近牙頸越窄，臉頰側縮得最多，比大臼齒牙頸的寬度還窄

圖一：上圖，倒下去的大臼齒要站到缺牙的位置，牙根走的距離比牙冠遠得多；下圖，缺牙久了，牙脊越靠近牙頸的地方越窄，臉頰側縮得最多。（示意圖）

缺牙之後不處理，會怎樣？

很多人覺得，缺了就缺了，反正不痛。但缺牙的地方不是停在原地。

研究怎麼說｜Hong 2023（電腦斷層，沒有做矯正）

36 位 18–40 歲（平均 28.7 歲）、下顎第一大臼齒缺了平均大約五年的人，跟沒有缺牙的人比較。收案時排除了廣泛性牙周炎，但沒有記錄每個人的牙周狀況。

缺牙的地方，骨頭高度矮了大約 1.4 mm；寬度則是越靠近牙頸的地方縮得越多，又以臉頰側最明顯。後面的第二大臼齒往前倒、也往舌頭側倒；上面對咬的第一大臼齒往下長，前後兩個牙尖分別多長了 1.37 mm 和 0.85 mm。缺牙越久，牙倒得越多，上面的牙也長得越多。

作者用電腦模擬，把第二大臼齒直接移到缺牙的位置，結果最靠近牙頸那一層的骨頭不夠寬。作者建議可以考慮把牙脊撐開（ridge split）或補骨，但這是根據模擬提出的建議，不是實際做過的比較。

圖二：上圖是剛缺牙的時候，下排第一大臼齒的位置空著，旁邊的牙和上面對咬的牙都還站得好好的；下圖是缺牙幾年之後，下排後面的第二大臼齒往前倒進缺牙的位置，上面的第一大臼齒往下長，缺牙的地方骨頭變矮、變窄；虛線是牙齒原本的位置

圖二：缺牙放著不處理，後面的牙會往前倒、上面的牙會往下長，骨頭也會變矮、變窄。為了看得清楚，倒的角度和長的量都畫得比實際大。（示意圖）

所以缺牙放著，不是「維持原狀」。旁邊的牙會倒、對面的牙會長、骨頭會變窄。缺得越久，之後不管是關空間還是做植牙，要處理的事情都會變多。

缺牙空間關得起來，代價是時間

關空間這件事本身，研究的結果很一致：大多數都關得起來。

研究怎麼說｜關空間要多久

2015 年 Kim：37 位 16–39 歲（平均 23.2 歲）的病人，用骨釘把 51 顆下顎大臼齒往前拉，空間全部關起來，平均 31.7 個月（17–60 個月）。牙根平均短了 0.80 mm，超過 2 mm 的只有 4%；骨頭高度平均少了 0.56 mm，超過 2 mm 的只有 2%。骨頭少掉多少，只跟年紀有關：年紀越大，掉得越多。這篇排除了治療前或治療中有活動性牙周病的人。

2022 年 Park：30 位病人（兩組平均 26.6 歲和 28.6 歲），光是「關空間」這一段，就花了 20 到 26 個月。

2026 年 Shi：15 位 18–38 歲的成人，關空間平均 17.4 個月，整個矯正平均 39.8 個月。

把這幾篇放在一起看，關一個大臼齒的空間，整個矯正大概是兩到三年，有些人更久。這個時間，梁醫師會在一開始就跟病人講清楚。

骨頭會不會變差？分水嶺在缺牙多久

這是大家最關心的問題，也是研究最不一致的地方。仔細看收案條件，會發現差別主要在缺牙多久。

研究怎麼說｜缺牙時間短

2026 年 Shi：15 位 18–38 歲（平均 24.9 歲）、17 個缺牙的位置，收案只要求缺牙至少 3 個月。治療前後的電腦斷層疊在一起比較，在靠近牙頸的地方（牙冠和牙根交界往下 3 mm），骨頭的寬度平均從 7.45 mm 增加到 9.98 mm；往下 6 mm 的地方也有增加，9 mm 的地方沒有變化。17 個位置都沒有看到骨開裂或開窗。這篇排除了抽菸和做過牙周手術的人；作者也寫到，因為是回溯性研究，沒辦法收集口腔清潔和牙周的資料。

2022 年 Baik：29 位平均 22.0 歲的年輕成人，治療前後都有電腦斷層。被拉過去的第二大臼齒，舌頭側的骨頭少了大約 1 mm。收案要求治療開始時牙周健康，並排除廣泛性牙周炎。

研究怎麼說｜缺牙超過兩年

2017 年 dos Santos：18 位 18–45 歲（平均 36.1 歲）、缺牙超過兩年的成人。關完空間後，被拉過去的第二大臼齒，臉頰側骨頭的邊緣比沒缺牙的牙低了大約 2 mm，舌頭側低了大約 1 mm，作者稱為「輕微的骨開裂」。收案只要求沒有活動性牙周病；電腦斷層只在治療後照一次，所以沒辦法跟治療前比，也沒有記錄牙齦的狀況。作者建議關空間之前，要先確定那個位置有足夠的角化牙齦。

2017 年 Herrera Sanches：同一個團隊、同樣的收案條件，16 位 18–45 歲（平均 34.2 歲）的成人，用數位齒模量。牙脊的厚度從 4.90 mm 變成 7.50 mm，但作者說這可能只是牙根本身的寬度，不一定是新長出來的骨頭。第二大臼齒露在牙齦外面的牙冠高度多了 0.25 mm，作者因此建議這類病人關完空間之後，要評估需不需要做牙齦移植。

動物實驗也給了一個方向。

研究怎麼說｜Lindskog-Stokland 1993（狗）

4 隻大約 2 歲的狗，先拔掉一顆牙，再用手術把那個位置的骨頭削低，大約到旁邊牙根一半的高度。等傷口癒合之後，把旁邊的牙整顆移過去，移動 6 個月、再固定 2 個月，整個過程都有做清潔。

切片的結果：沒有一顆牙的附著掉下來。被壓的那一側骨頭比較薄，也沒有回到原本的高度，但比原來被削低的骨頭高很多。也就是說，骨頭有跟著牙齒一起走過去。

梁醫師自己的讀法是：如果剛缺牙不久、或是年輕人缺牙，骨頭比較有機會在矯正的過程當中跟著牙齒一起移動過去；如果缺牙很多年、骨頭已經縮窄，牙齒還是有機會移過去，但骨頭在最靠近牙頸的那一層可能就跟不上。

但也要誠實說，缺牙超過兩年的那兩篇，病人的年紀也比較大（平均 34–36 歲），所以分不出是缺牙時間的關係，還是年紀的關係。

還有一件事要特別說：這幾篇研究，大多在收案時要求牙周健康或沒有活動性牙周病，但沒有一篇記錄治療過程中牙齦有沒有發炎，也沒有一篇量過牙周附著。所以這幾篇能說的是「影像上骨頭比較低」，不能說「牙周被破壞了」。在上一篇（Part II）我們談過，骨開裂要走到牙齦萎縮、附著流失，中間通常需要發炎。

治療中要注意的：垂直高度

除了骨頭，梁醫師在臨床上更在意的，其實是咬合的高度。

前面 Hong 2023 看到，缺牙越久，後面的牙倒得越多，上面的牙也往下長得越多。把一顆往前倒的大臼齒扶正的時候，原本被壓低的那一側會翹起來，牙齒整體會變高；上面那顆往下長的牙，也佔掉了原本咬合的空間。

圖三：兩組阻生第二大臼齒扶正的動畫。A 組原本位置較高，扶正後比第一大臼齒高，需要往下壓；B 組位置較低，扶正後高度和第一大臼齒差不多

圖三：這張圖原本是梁醫師在〈阻生第二大臼齒〉那篇用的，道理是一樣的：牙齒倒得越多、位置越高，扶正之後越需要往下壓。所以 A 圖的牙齒比較可能需要用骨釘往下壓，治療時間也比較長。

要讓咬合好，過度萌出的牙往往需要壓回去。成人常常要用骨釘慢慢把牙齒往骨頭裡壓，有時候壓不夠，甚至需要修磨一點牙齒的咬合面，減少咬合的干擾（但我其實很不喜歡修磨牙齒的咬合面）。

如果是在青春期，這樣的高度變化，比較有機會跟著顎骨的生長取得平衡，多半不需要骨釘就可以達成。

小孩呢？乳牙不掉、恆牙先天缺牙

如果是小孩，乳牙一直不掉、下面又沒有恆牙，要不要關空間，考慮的事情跟成人差不多。但就「牙齒好不好移」來說，小孩的部分不用太擔心，通常比成人簡單得多。

梁醫師怎麼想（一）：到底要關空間，還是不關？

我自己在決定之前，會先跟來找我治療的朋友一起回答這五個問題：

  1. 對於這次矯正，期待的是什麼？
  2. 治療的總費用是多少？
  3. 治療時間要多長？
  4. 生理上的限制在哪裡？
  5. 咬合和臉型的改變，把縫關起來，還是還原缺失的牙齒，哪一種比較適合？

這五個問題裡，研究只能回答其中一部分。其他的，要看每個人在意的是什麼。

其中最困難的是第五題。這牽涉到：缺牙的位置到底在哪裡？後面幾顆牙齒的牙根要往前移動多少？前牙允不允許再往後退一點？如果門牙本來就適合再往內收一些，我就會比較傾向把缺牙空間關起來。

因此如果是下面這些情況，我會比較傾向把空間關起來：

  • 缺牙的時間短，剛拔掉，或只缺了幾個月。
  • 年紀輕。研究中沒有給出很明確的年齡限制，對我個人來說，如果要完全靠後牙往前移來關空間，大約 25 歲是我目前臨床上比較有感覺的分界。
  • 電腦斷層上，缺牙的地方骨頭還沒有明顯變窄。
  • 牙周健康，清潔做得好。

如果是下面這些情況，我會比較保守，或是先把可能的結果講清楚：

  • 缺牙很多年，骨頭已經明顯變窄。
  • 年紀較大。
  • 清潔做得不好。

最後這一點最重要。前面說過：骨頭比較低不等於牙周被破壞；真正會造成牙周破壞的，往往是發炎。

梁醫師怎麼想（二）：骨皮質切開和預防性補骨

常有人問，能不能用手術讓牙齒走快一點，或是先補骨，讓骨頭比較夠。

研究怎麼說｜骨皮質切開（corticotomy）

2022 年 Park 比較了有沒有做骨皮質切開的兩組病人（平均 28.6 歲和 26.6 歲）。有做的那一組，關空間快了 5.5 個月（20.2 個月 vs 25.7 個月），但整個矯正的時間沒有差別（36.6 個月 vs 34.7 個月）。牙根吸收兩組差不多，都在 1.5–2.0 mm 左右。

在研究中，快的只有關空間那一段時間，整體療程並沒有比較短，卻要多一次手術。所以我不會為了單純讓牙齒走快一點，就執行骨皮質切開術。但如果是適合關空間的病人，在電腦斷層上卻看到骨頭已經明顯變窄，我會跟病人以及牙周醫師討論要不要手術。真的要做的話，牙齦切開後就一起補骨，先把缺牙之後骨頭萎縮得最多的地方補厚，讓移動之後的牙周狀況更安全。

延伸閱讀

參考文獻

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